Рак пищевода после операции

После операции рака пищевода

Период после операции рака пищевода при его резекциях отличается рядом особенностей, свойственных каждой онкологической и торакальной операции, а также характерных для резекций пищевода.

Оглавление:

Прежде всего само вскрытие грудной полости и нарушение скелета грудной стенки и диафрагмы ведет у этих больных к ограничению дыхательных экскурсий и уменьшению жизненной емкости легких (на 50%). Неизбежная травма средостения, блуждающих и симпатических нервов обусловливает сложные нарушения функции кровообращения и дыхания, а также функции желудка и кишечника с преобладанием паретических состояний.

Манипуляции в средостении, на плевре, вскрытие лимфатических щелей и сосудов, рассечение мелких артерий и вен грудной стенки, средостения способствуют скоплению в плевральной полости геморрагического экссудата, иногда в больших количествах. Длительное, иногда 4—5-часовое вмешательство при раке пищевода вызывает большую потерю жидкости и кровопотерю, что ведет к обезвоживанию и анемии. Все это вместе взятое, учитывая тяжесть основного заболевания и сопутствующие болезни у пожилых больных (коронаро-кардиосклероз, эмфизема легких, нарушение обмена), обусловливает нередко тяжелое течение периода после операции рака пищевода и неблагоприятные исходы.

Нормальный период после операции

После операции рака пищевода обычно отмечаются боли в груди, может наблюдаться частое, поверхностное дыхание, тахикардия, иногда аритмия. При нормальном течении, начиная со вторых суток, эти явления постепенно уменьшаются, и к 6—7-му дню состояние больного бывает вполне удовлетворительным. Из мероприятий, необходимых у каждого больного, перенесшего операцию на пищеводе, нужно выделить: назначение обезболивающих, сердечных средств и антибиотиков. Полезны дыхательная гимнастика, массаж нижних конечностей, круговые банки. У полных пожилых больных с высокими показателями протромбина рекомендуется назначение антикоагулянтов, начиная со вторых суток после операции.

Наиболее рациональным является многодневный послеоперационный наркоз. Послеоперационный наркоз является хорошим методом профилактики нарушений вентиляции, связанных с операционной травмой, так как устранение болевых ощущений увеличивает диапазон дыхательных экскурсий грудной клетки. Послеоперационный наркоз основан на применении смеси закиси азота с кислородом, причем концентрация кислорода в этой смеси не должна быть снижена более чем до 20% (менее, чем в атмосферном воздухе). Этот метод наркоза позволяет в течение нескольких минут подобрать больному индивидуальную дозировку закиси азота и при необходимости в такие же короткие сроки вывести больного из-под действия наркотика.

Длительное нахождение (до 4 суток) в условиях анальгезического наркоза, характеризующегося подавлением болевой чувствительности при сохраненном сознании (больной впадает в полудремотное состояние, из которого легко может быть выведен окликом), не оказывает токсического влияния на ткани и жизненно важные функции организма.

Больные в состоянии анальгезии, освобождаются от болевых и эмоциональных воздействий, наблюдающихся обычно после таких операций, причем длительное использование смеси закиси азота с физиологическими концентрациями кислорода не сопровождается какими-либо осложнениями.

Крайне важно поддержание водного баланса и питания больного. Оперированных по методике Добромыслова — Торека с наложением желудочного свища начинают кормить через гастростомическую трубку умеренным количеством концентрированной пищи вечером после операции. Желательно введение сладкого чая, вина. Помимо этого, больной получает парентерально до 2500—3000 мл физраствора с глюкозой (внутримышечно или внутривенно капельным методом).

Питание после операции рака пищевода

После резекции пищевода с одномоментным наложением внутриплеврального анастомоза питание через рот начинают по истечении 5 суток. Некоторые зарубежные и отечественные хирурги рекомендуют во время операции вводить через носовые ходы в желудок тонкий зонд, с помощью которого проводится осторожное кормление больного. Другие хирурги не вводят зонд, считая, что он механически раздражает слизистые оболочки и при длительном пребывании в пищеводе может вызвать пролежни его стенки. Питание и пополнение организма жидкостью у этих больных осуществляется с помощью капельных внутривенных вливаний изотонических растворов глюкозы, а также плазмы, крови, белковых препаратов, аминокислот и других кровезаменителей. Следует помнить, что больной должен получать за сутки приблизительно 3500 мл жидкости. При этом, учитывая обогащение крови глюкозой, нужно назначать ежедневные инъекции небольших доз инсулина (10—12 единиц). Прием жидкости через рот больным с внутри- плевральным пищеводным анастомозом разрешается на 6-е сутки. Вначале ложечками дают холодный сладкий чай, в течение первых суток 2 стакана. Затем прибавляют прием воды по 1 стакану в день. С 7-го дня разрешают бульон, соки; с 9-го — масло; с 12—14-го — жидкую кашу; с 15—17-го — сухари. На щадящую общую диету больного переводят с 21—24-го дня.

В послеоперационном периоде нужно обращать внимание на некоторые особенности функции ЖКТ у таких больных. Пересечение блуждающих нервов, перемещение желудка в плевральную полость, наложение свищей приводят к нарушениям секреции и моторной функции желудка и кишечника. Вначале наблюдается парез, а затем усиление перистальтики, понос. Следует вначале применять очистительные клизмы, в более поздние периоды — прием минеральных вод (ессентуки № 17).

Уход за дренажами после операции

При операциях типа Добромыслова — Торека в плевральной полости оставляют дренаж, через который осуществляют эвакуацию плеврального экссудата. После удаления дренажа в случае накопления жидкости следует производить эвакуацию ее с помощью пункции. В плевральную полость после откачивания экссудата через дренаж или после пункции вводят раствор антибиотиков.

Операцию наложения внутриплеврального эзофагогастроанастомоза заканчивают также введением в плевру на 3—4 суток дренажа. В этих случаях эвакуация плеврального содержимого начинается через 8 часов после операции рака пищевода и продолжается в последующие дни. В плевру также вводят растворы антибиотиков. Дренаж обычно извлекают на 3—4-е сутки после операции, когда суточное скопление плеврального экссудата не превышает 10—20 мл. Постельный режим продолжается в течение 10—12 суток. На 10-е сутки разрешают сидеть, на 12-е — вставать с подстели. Дыхательная гимнастика проводится в течение всего послеоперационного периода.

Онколог-РО

Чресплевральная резекция грудного отдела пищевода при раке. Профессор В.И.Казанский. Москва. Медгис. 1951 год.

Ведущие специалисты.

Профессор Светицкий Павел Викторович — Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, научный руководитель отделения «Опухоли головы и шеи» РНИОИ, г. Ростов-на-Дону.

Профессор Касаткин Вадим Фёдорович, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ

Профессор Круглов Сергей Владимирович, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.

Послеоперационный период при раке пищевода

В послеоперационном периоде на следующие сутки и, как правило, на 3—4-е сутки делается пункция левой плевральной полости, откачивается по 250—300 см3 серозно-геморрагиче­ской жидкости и вводится вновь пенициллин.

Первые 2—3 суток после операции больные ничего не пьют и не едят через рот. Им делаются питательные клизмы и обильные вливания физиологического раствора (до 3—4 л) под кожу.

На 2—3-й день после операции мы требуем, чтобы боль­ные садились в постели.

На 4—5-й день заставляем больных вставать с постели и ходить по палате.

На 4—5-е сутки больным разрешается пить сладкий чай и вино маленькими глотками. На следующий день больные, как правило, получают стол, назначаемый обычно челюстным больным, затем назначается механически щадящая диета. По­степенно к 10—12-му дню больные переходят на общий стол.

Всего нами произведено 18 таких операций с хорошим не­посредственным результатом в смысле свободного прохожде­ния любой пищи. У 14 больных был наложен эзофагогастро­анастомоз, а у 4 — эзофагоеюноанастомоз с брауновским энтероэнтероанастомозом.

Первый случай касается больной с доброкачественным су­жением пищевода.

Больная П., 36 лет. Поступила в клинику 14/XI 1940 г. с подозрением на рак кардиальной части желудка и пищевода. Жалобы на затрудненное прохождение твердой и полужидкой пищи по пищеводу, на общую сла­бость и потерю В весе.

Больная не раз обращалась в клиники Ленинграда и Риги, везде подробно обследовалась; всюду ей говорили о заболевании пищевода (иро­нический эзофагит, язва пищевода, кардиоспазм), но полностью исключить злокачественное новообразование пищевода нигде не могли. В Риге твер­до поставлен диагноз рака и больной предложена операция (полное уда­ление пищевода, по словам больной), от которой она отказалась.

В виду ухудшения общего состояния больная получила направление из Ленинградского онкологического института в нашу клинику также с диа­гнозом рака кардиального отдела пищевода.

Больная среднего роста, правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка выражена очень слабо. Со стороны органов сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем патологических изменений не обнаружено.

Послеоперационный период при раке пищевода

Анализы. Кровь и моча—норма. Реакция Вассермана отрицатель­ная. Электрокардиограмма — норма. Рентгеноскопия пищевода и желудка. Пищевод расширен. Натощак содержит жидкость. В кардиальной части пищевод воронкообразно суживается. Контуры пищевода ровные. Желу­док отклонений от нормы не представляет. Через полчаса в пищеводе остается слой бария, над ним слой жидкости и над жидкостью—воздух.

Рентгенологический диагноз: идиопатическое расширение пищевода (Геоджиан).

Эзофагоокопическое исследование указывает на расширение пищево­да, явления катарального эзофагита; кардиальный отдел желудка доволь­но плотно закрыт, но не кровоточит. Явления похожи на кардиоспазм, но исключить опухоль пищевода нельзя.

Ввиду неясности клинической картины и нарастающего истощения, больной была предложена пробная торакотомия, на которую она согла­силась.

5/Х — операция. При операции, произведенной по методике, разработанной нашей клиникой, в кардиальной части пищевода был обнаружен циркулярный рубец белесоватого цвета без признаков инфильтративного роста.

Все это заставило нас отказаться от резекции пищевода и наложить больной внутригрудной желудочно-пищеводный анастомоз по описанной выше методике.

Послеоперационное течение гладкое: на 2-й день после операции боль­ная садится; на 3-й — начинает вставать с постели; на 5-й — впервые пьет сладкий чай через рот, проводимость анастомоза хорошая; на 7-й—назначается механически щадящая диета, больная свободно ходит по отделению; на 10-й—больная переведена на общий стол, проходимость анастомоза хорошая. На 14-й день сняты швы и отмечено заживление ра­ны первичным натяжением. На 19-й день после операции больная выпи­салась из клиники и уехала в Ленинград (по семейным обстоятельствам).

Через месяц после выписки больной из клиники мы получили от нее письмо, в котором она сообщает, что чувствует себя хорошо, ест любую пищу, хорошо поправилась.

Второй случай относится к больному с неоперабильным ра­ком кардиального отдела желудка и пищевода.

Послеоперационный период при раке пищевода

Больной Л, 57 лет, поступил в клинику 25/Х 1946 г. с жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу и боли ноющего характера в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи.

При обследовании выяснилось, что у больного имеется опухоль карди­ального отдела желудка и пищевода. На предложенную операцию боль­ной согласился. После соответствующей подготовки 4/XI -— операция (трансторакальная медиастинотомия и диафрагмотомия).

Ввиду наличия большого количества плотных, увеличенных лимфати­ческих узлов по ходу брюшного отдела аорты и прорастания опухоли в поджелудочную железу, радикальную операцию произвести было невоз­можно. Решено сделать паллиативную обходную операцию желудочно- пищеводного анастомоза, что и было произведено по методике, разработайной нашей клиникой. Послеоперационный период протекал гладко: на 2-й день после операции больной садился в постели; на 4-й — пил через рот сладкий чай, вставал и ходил по палате; на 6—12-й — назначалась механически щадящая диета; проходимость пищевода хорошая; на 14-й —сняты швы; заживление раны первичным натяжением; на 15-й—больной переводится на общий стол; проходимость пищевода хорошая; на 18-й — контрольная рентгеноскопия пищевода желудка показала, что контрастная масса хорошо проходит через анастомоз; на 25-й день больной выписался из клиники в удовлетворительном состоянии, с вполне хорошей проходи­мостью пищевода и желудочно-пищеводного анастомоза для любой пищи. Непосредственная удача этих операций, радостное настроение больных заставили нас принять за правило во всех случаях диагностической, тора­котомии, где установлена неудалимая опухоль, осуществлять внутригрудной обходный анастомоз. Эта операция истинного милосердия, и она долж­на заменить гастростомию, за которой останется место только для высоко расположенных опухолей пищевода.

В настоящее время уже позволительно сделать ретроспек­тивную оценку пройденного пути по разработке, популяризации и внедрению в практику советских хирургов операции чресплевральной резекции пищевода. Первые паши шаги по разра­ботке и коренному усовершенствованию методики чресплевральных резекций пищевода, созданию и детальной разработке внутригрудной анестезии, которая оказалась значительно вы­ше сложнейших аппаратур для интратрахеального наркоза, принесли нам первые успехи в резекции пищевода по поводу рака. Успех оказался не случайным. Он закономерно стал повторяться не только у нас, но и у других советских хирургов, включавшихся в разработку этой проблемы. Чрезвычайно цен­ные и глубоко научно обоснованные изменения и дополнения были внесены не только в технику операции (Петровский, Ро­занов, Березов), но и в технику внутригрудной анестезии (работа Осипова по вопросу анестезии корня легкого). Все это повело к тому, что советские хирурги изъяли операцию резек­ции пищевода из числа невыполнимых и сложнейших опера­ций. Создание безопасности оперирования в грудной полости позволило расширить диапазон хирургических вмешательств в этой области. Операции на легком стали также доступными для хирургов и одновременно с постоянным успехом начали производиться через широко открытую плевральную полость операции на сосудах и нервах грудного отдела (Бакулев, Осипов, Огнев) под защитой внутригрудной анестезии. В на­стоящее время созданы основные типы чресплевральных опе­раций на пищеводе. Это отнюдь не означает, что уже закрыт путь для дальнейших усовершенствований в технике этой опе­рации.

Если в основном разрешена проблема хирургическая, то еще во весь рост перед нами стоит проблема онкологическая.

Непосредственный успех хирургического лечения рака пи­щевода далеко еще не предопределяет хороших отдаленных результатов.

Из этих данных видно, что 44 больных погибли от метаста­зов в течение первого года после операции.

В основном больные умирали от метастазов в лимфатиче­ские узлы средостения и в парааортальные лимфатические уз­лы. У нескольких больных наблюдались метастазы в легкие. Лишь в единичных случаях отмечен рецидив рака в пищевод­но-желудочном или в пищеводно-кишечном анастомозах. У двух бол иных наблюдался рецидив рака в верхнем шейном конце пищевода после операции с выведением концов пище­вода на переднюю грудную стенку.

Идентичные данные имеются я в сводном материале аме­риканских авторов.

Хорошие отдаленные результаты наблюдались лишь у 89 больных из 155 оперированных.

Несомненно, что с улучшением Техники операции будут все более и более улучшаться и отдаленные результаты опера­тивного лечения рака пищевода1. Но по аналогии с некоторыми другими локализациями рака естественно возникает вопрос об эффективности лечения рака пищевода облучением. По послед­ним данным Центрального онкологического института им. П. А. Герцена, при лечении больных раком пищевода по мето­ду Диллона были получены следующие результаты: из 58 больных у 49 восстановилось свободное прохождение пи­щи по пищеводу, непосредственное клиническое излечение было достигнуто у 15 больных, из них у 4 благоприят­ного течения —два года.

Худшие результаты получены Нильсеном при применении рентгенотерапии на ротационном кресле. Об­щая доза дог на куре лечения в 30—40 дней.

Всего лечилось 217 больных с различными локализациями рака в пищеводе, в том числе и в кардиальном отделе желудка и пищевода.

Средняя продолжительность жизни больных при примене­нии рентгенотерапии равна 8,1 месяца. Это считается дости­жением, так как средняя продолжительность жизни больных раком пищевода с момента установления диагноза и не лечен­ных ни рентгеном, ни оперативным путем принято считать равной 5 месяцам. Длительные хорошие результаты отмечены всего лишь у 7 больных со сроком наблюдения, не превышаю­щим 17 месяцев.

Из приведенных цифр ясно, что если отбросить непосред­ственный риск при оперативном лечении рака пищевода, то длительность жизни больных после радикальных операций значительно превышает таковую же при лечении облучением. Последнее будет справедливо, если1 вообще допустимо сравни­вать эти два принципиально различных метода лечения.

Невидимому, для рационального и наиболее успешного ле­чения рака пищевода и кардии надо стать на путь поисков воз­можности комбинированного лечения — хирургического и лече­ния облучением. Как теперь уже доказано крупными статисти­ческими данными, комбинированное лечение рака целого ряда локализаций дает наилучший результат, чем только одно хи­рургическое или же лечение облучением.

Несомненно, что есть еще целый ряд нерешенных вопросов в лечении рака пищевода. Мы позволим себе остановиться на вопросе «сверхрадикальных» операций при раке пищевода и кардии. Как известно, сторонниками широкого радикализма при хирургии рака желудка и кардии являются проф. Березов, Сапожков и другие.

Справедливо будет указать на следующий факт. Все боль­ные раком пищевода, у которых мы вынуждены были по ходу операции резецировать кусок медиастинальной плевры правой стороны, т. е. умышленно проводить операцию при наличии двустороннего пневмоторакса из-за прорастания раковой опу­холи в правую медиастинальную плевру, благополучно пере­несли операцию, но в дальнейшем жили не более 6—9 меся­цев и погибли от метастазов в лимфатические узлы. Такое же положение имеет место и при раке кардии, когда приходится резецировать хвост поджелудочной железы, часть левой доли печени и т. п., Казалось бы, следовало воздержаться от произ­водства таких расширенных операций, тем более что они утя­желяют и непосредственные, и отдаленные результаты хирурги­ческого лечения рака пищевода и кардии.

Рак пищевода 3 степени, сколько живут

Доброе время суток! Меня зовут Халисат Сулейманова — я фитотерапевт. В 28 лет себя вылечила от рака матки травами (больше про мой опыт выздоровления и почему я стала фитотерапевтом читайте здесь: Моя история). Перед тем как лечиться по народным методам описанным в интернете, просьба, консультируйтесь со специалистом и лечащим врачом! Это сэкономит ваше время и деньги, поскольку заболевания разные, травы и методы лечения разные, а есть еще сопутствующие заболевания, противопоказания, осложнения и так далее. Пока добавить нечего, но если Вам нужна помощь в подборе трав и методик лечения, можете меня найти вот по контактам:

Большой показатель 40% среди всех раковых заболеваний находится данная патология. При выявлении онкологии на последних стадиях развития довольно трудно бороться с недугом. После проделанного лечения только 10% людей способны прожить пятилетний интервал жизни. При раке пищевода 4 степени, сколько живут – прогнозы просто пугают.

Прогноз при онкологии ЖКТ

При выявлении патологии на ранних стадиях значительно продлевается продолжительность жизни больного. После излечивания пациенту ничего не угрожает. При обнаружении болезни на 3 степени развития врачам сложно полностью побороть опухоль, иногда это просто невозможно. Во время протекания болезни свободные радикалы способны распространится не только по слизистым областям организма, но и задевают другие органы, а именно:

Для предотвращения обильного распространения мембран стоит обращать внимание на первые симптомы:

Во время страшного заболевания на последних стадиях поражения опухолью, больные часто задают один и тот же вопрос. Это факт можно понять, потому что каждый человек достоин жить полноценной жизнью. При раке пищевода с метастазами, сколько живут пациенты без оперативного вмешательства? В таких случаях продолжительность жизни редко достигает нескольких месяцев. Оперативное вмешательство способно продлить жизнь человеку.

Основными причинами возникновения данной патологии считается алкоголь. На втором месте стоит курение. Взаимодействие двух вредных привычек пагубно влияют на слизистую. Эти факторы приводят к возникновению злокачественной опухоли. Начальные стадии заболевания редко сопровождаются симптоматикой. В основном онкологию выявляют на 3 и 4 стадиях размножения. Полностью вылечить больного не получается. Все методы лечения направлены на улучшения общего состояния пациента.

На последних стадиях развития свободных радикалов больному приходится переходить на пюреобразную пищу. Это характеризуется распространением опухоли по пищеводу.

Стентирование пищевода

Во время протекания болезни сужается пищевой канал. Для решения проблемы вводится стент, благодаря которому расширяется область пищевода. С помощью такой процедуры возобновляется обычный способ питания и прохождения пищи. Трубка позволяет пациенту вести нормальный образ жизни, питаться твердой пищей, не чувствуя при этом затруднения.

Если произошел рецидив, в этом случае врачи проводят повторную установку стента. Послеоперационный период длится не долго. В будущем 90% больных способны вести привычный образ жизни. При стентировании пищевода при раке пищевода продолжительность жизни значительно повышается.

При онкологии 3 стадии проводятся такие методы лечения:

После удаления органа необходимо воздействие радиоактивных лучей для уничтожения опухоли. Существуют противопоказания к некоторым способам борьбы с онкологией. Для определения таких данных пациент проходит полное обследование. Врач-онколог назначает правильное лечение, с помощью которого больному продлевается жизнь. Диетолог расписывает сбалансированное питание до и после проделанных процедур. Чем меньше наличие метастаз, тем легче специалистам побороть недуг.

Благодаря современным технологиям при ежегодном осмотре можно выявить любую патологию на ранних стадиях протекания заболеваний. При раке пищевода продолжительность жизни обусловливается объемами распространения раковых клеток.

Рак пищевода. Симптомы, диагностика. операция

Хирургическое лечение рака пищевода в Краснодаре с использованием лапароскопической техники. Тел

Имеются противопоказания.Лицензия ФС528

Рак пищевода занимает 5-7 место среди онкологических заболеваний человека. Наиболее часто рак пищевода развивается у мужчин в возрасте 50 – 70 лет. В среднем на европейской территории России рак пищевода встречается у 2 – 5 человек на 1000 населения.

Причины рака пищевода

Зачастую выявить достоверно причину рака пищевода не представляется возможным. Предрасполагающими факторами развития этого заболевания является курение, злоупотребление алкоголем. Так же часто рак пищевода возникает на фоне употребления чрезмерно горячей и острой пищи. Подтверждением этому служит распространение рака пищевода в средней Азии, где традиционно пьют очень горячий чай. В настоящее время считается установленным фактом развитие рака пищевода на фоне не леченого рефлюкс-эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы . Так же предраковыми заболеваниями являются дивертикул и полипы пищевода.

  • 1 стадия – небольшая опухоль в пределах слизистой оболочки пищевода без сужения и метастазирования
  • 2 стадия – опухоль, прорастающая мышечную стенку пищевода, но не выходит за границу органа. Имеется сужение пищевода и единичные метастазы в ближайшие лимфоузлы.
  • 3 стадия рака пищевода – опухоль прорастает, все слои прорастает околопищеводную клетчатку. Имеется сужение множественное метастазирование в околопищеводные лимфоузлы
  • 4тстадия – опухоль прорастает все слои, распространяется на соседние органы. Имеется выраженный стеноз пищевода, метастазирование в отдаленные лимфоузлы.

Симптомы

К сожалению, на ранних стадиях рак пищевода имеет скудные симптомы. Часто пациенты отмечают не мотивированную слабость, потерю аппетита. У пациентов с рефлюкс-эзофагитом исчезает изжога , что наоборот успокаивает пациентов. Первым явным, но, к сожалению, не раним симптомом рака пищевода, является дисфагия, то есть затруднение прохождение пищи по пищеводу. Изначально дисфагия имеет не значительный характер и ликвидируется запиванием пищи. К сожалению практически никто из пациентов не обращается за помощью на этой стадии рака пищевода. При прогрессировании заболевания дисфагия усиливается, перестает проходить плотная пища, появляется ощущение комка за грудинной, затем появляется срыгивание накануне съеденной пищей и присоединяется боль во время глотания. Боль при раке пищевода обусловлена изъязвлением опухоли и ее травмирование плотной пищей. В запущенных случаях рака пищевода, появляется резкий не приятный запах изо рта, редко развивается кровотечение из опухоли.

Диагностика

При обращении пациента к врачу диагностика рака пищевода обычно не вызывает сложности. К сожалению иногда пациента длительно лечат терапевты, не выполняя гастроскопии. Поэтому нужно помнить, что любое затруднение прохождения пищи по пищеводу требует немедленного выполнения гастроскопии. Так же необходимо выполнить рентгенологическое исследование пищевода с барием для определения уровня и протяженности рака пищевода. Для уточнения диагноза рак пищевода зачастую выполняется компьютерная томография, которая позволяет определить поражение соседних органов и уровень поражения самого пищевода.

Лечение рака пищевода

На сегодняшний день рак пищевода лечится оперативным путем с применением или без лучевой терапии. Однозначного мнения по поводу эффективности лучевой терапии пациентов с раком пищевода нет. Единогласие есть в том, что лучевая терапия показана при раке пищевода верхней трети.

Хирургическое лечение

Существуют различные операции при раке пищевода. Общий принцип заключается в том, что удаляется пищевод, который замещается трансплантатом из толстой кишки (редко) или желудочного стебля. При поражении грудного отдела пищевода выполняют разрез на грудной клетке слева и через этот доступ выполняют удаление пищевода. Затем пациента поворачивают на спину и выполняют разрез на брюшной стенке. Из этого доступа выполняют формирование трансплантата из желудка. При поражении нижней трети пищевода пищевод удаляется из брюшного доступа. В обоих случаях операция заканчивается сшиванием желудочного трансплантата и оставшегося пищевода на шеи. В крупных клиниках в настоящее время внедряется лапароскопическая операция при раке пищевода. В этом случае доступ к опухоли осуществляется специальными инструментами под контролем видеокамеры. Такая операция значительно легче переносится пациентами.

Рак пищевода операция (схема)

В случаях, когда имеет место распространенный рак пищевода и радикальное оперативное лечение не возможно выполняют стентирование пищевода нитеноловыми стентами. Манипуляция выполняется под наркозом. В просвет пищевода после его расширения бужами, ставится протез.

Рак пищевода — прогноз

К сожалению прогноз при раке пищевода пока еще желает остоваться значительно лучше, однако в последнее аремя с развитием хирургической техники отмечаются значительные улучшения результатов лечения рака пищевода. В крупных клиниках пятилетняя выжываемость достигает 20%

Операция при раке пищевода

Появление в пищеводном канале злокачественного новообразования в современной онкологии относится к одному из довольно распространённых патологических процессов, чаще всего поражающих мужчин среднего возраста. Специалисты уделяют повышенное внимание проблематике терапии таких раковых опухолей. Существует несколько путей её устранения, но основным и самым эффективным на сегодняшний день считается хирургическое вмешательство.

Оперативное лечение: виды операций при раке пищевода

Если рак пищевода (РП) удалось диагностировать на начальной стадии развития, хирургическое воздействие чаще всего бывает единственным методом, способным избавить онкобольного от патологического состояния. Хирургическое вмешательство в этом случае может быть проведено одним из нескольких способов, для выбора которого специалистом учитываются такие параметры заболевания, как место локализации и размеры новообразования, а также наличие метастаз.

Наибольшее распространение в современной онкологической практике при онкологии пищеводного канала получили следующие хирургические вмешательства:

  1. Минимально инвазивные операции – эндоскопические электрорезекция, мукозэктомия и лазерная деструкция, а также фотодинамическая терапия. Их проводят при помощи лапароскопии, выполнения в брюшной стенке небольших проколов. Плюсом такой разновидности хирургического вмешательства является его малая травматичность, сокращение периода реабилитации и практически полное отсутствие осложнений. Но органосохраняющая операция допустима только на раннем этапе развития болезни. При переходе патологического состояния во II или III стадию специалистами принимается решение о проведении полостного оперативного вмешательства.
  2. Радикальные операции. Методом выбора у хирургов-онкологов практически всегда становится эзофагэктомия (частичное или полное удаление пищевода). Данное оперативное вмешательство применяется по медицинским показаниям при неэффективности других методов. Чаще всего в клинической практике выполняется операция Льюиса – субтотальная резекция пищеводного канала в месте локализации патологического процесса с одновременной его пластикой, для которой используется верхняя часть желудка.

В том случае, когда диагностика выявила неоперабельность РП, пациенту назначаются паллиативные операции. При раке пищевода их основная цель состоит в облегчении общего состояния онкобольного путём восстановления у него возможности энтерального питания. Обычно для достижения результата применяются эндоскопические операции – гастростомия (выведение через стенку брюшной полости стомы), обходной анастомоз (создание искусственного пищеводного канала из части кишечника в обход поражённого участка), интубация (введение в суженную часть начального органа ЖКТ жёсткой трубки).

Важно! Если выявлены показания к любой из этих операций, отказываться от них не стоит ни в коем случае. Частичная резекция или полное удаление пищеводной трубки, поражённой злокачественным процессом, не только значительно сократит процесс выздоровления, но и увеличит сроки жизни человека с улучшением её качества.

Показания и противопоказания к проведению операции при раке пищевода

Хирургическое вмешательство позволяет не только прекратить рост аномальных клеток, но и значительно облегчить состояние онкобольного. Но для этого требуется, чтобы операция при раке пищевода была назначена правильно, с учётом всех показаний и противопоказаний.

Оперативное вмешательство рекомендуется в следующих случаях:

  • высокая степень дифференцировки опухолевых структур и их экзофитный характер, характеризующие достаточно низкую злокачественность. В результатах морфологического исследования это выражается в наличии у аномальных клеток структурной зрелости, то есть большого сходства со здоровыми;
  • локализация злокачественного новообразования непосредственно в пределах пищеварительного органа. Её прорастание (метастазирование) значительно ухудшает результаты операции.

Важно! Обязательное условие для оперативного вмешательства при развитии в пищеводном канале аномальных тканевых структур – получение во время диагностического исследования неоспоримых вышеперечисленных обоснований для их удаления. Помимо этого хирург должен в обязательном порядке соблюдать во время операции все существующие принципы онкологического радикализма, обеспечивающие высокую эффективность операции – биологические особенности распространения новообразования в пределах подверженного процессу озлокачествления органа и возможностей прорастания опухоли в близлежащие ткани.

Противопоказанием к проведению радикального вмешательства является генерализация (обширное распространение по организму) злокачественного процесса, то есть появление отдалённых метастазов, которые будет невозможно удалить посредством оперативного воздействия. Обычно данное негативное явление очень ярко проявляется в том случае, когда рак пищевода носит низкодифференцированный, наиболее агрессивный характер. Также операция недопустима по возрастным (пациенты старше 70 лет) и медицинским (наличие в анамнезе хронических патологий сердечно сосудистой, мочевыводящей, и дыхательной систем) показаниям.

Подготовка к проведению оперативного вмешательства

Важное значение для онкобольных с карциномой пищеводного канала имеет предоперационная подготовка. Она продолжается в течение 2-х недель, начиная с момента поступления пациента в стационар. Одновременно с ней проводится полное обследование человека – инструментальное выявление стадии рака пищевода, сбор анамнеза, углублённое обследование внутренних органов, проведение лабораторных исследований крови и мочи.

У большинства людей с онкологией пищеводного канала затруднено прохождение по нему пищи, вследствие чего они сильно ослаблены от истощения и обезвоживания. Им, для восстановления сил перед оперативным вмешательством, назначается специальный, богатый микроэлементами и витаминами высококалорийный стол.

Непосредственная подготовка пациентов, которым назначена плановая операция при раке пищевода, заключается в следующем:

  • нормализация синдрома гипотонии (пониженного артериального давления) подкожными введениями стрихнина или камфары;
  • общие терапевтические мероприятия по устранению нарушений в функционировании внутренних органов;
  • усиленная витаминизация организма путём в/в вливаний р-ра глюкозы с аскорбинкой;
  • отказ курящих людей от своей пагубной привычки;
  • обязательная санация полости рта.

Психологическая подготовка к оперативному вмешательству на поражённом раковой опухолью пищеводном канале заключается в помещении человека в одну палату с выздоравливающими пациентами. Специалисты уверены, что контакт между ними способствует минимизации отказов от операции. Онкобольные, вдохновлённые благоприятными результатами прооперированных людей, ждут предстоящего хирургического вмешательства спокойно и с точностью выполняют все рекомендации ведущего онколога.

Ход операции

После того, как лечащим врачом будут учтены все факторы, предрасполагающие к оперативному воздействию на пищеводный канал, и оценены возможные риски, он сможет выбрать наиболее подходящий в конкретном случае хирургический метод. Предпочтительнее всего для онкологов бывают органосохраняющие оперативные вмешательства. Любая малоинвазивная операция при раке пищевода проводится при помощи эндоскопа (лапараскопа), вводимого в брюшную полость через небольшие проколы. Далее особым красящим веществом хирург определяет размеры опухоли, намечает область будущей резекции при помощи электрокоагуляции и отслаивает электроножом аномальные клеточные структуры.

В случае, когда малоинвазивное вмешательство недопустимо в виду своей неэффективности, прибегают к полостному.

Радикальная операция при раке пищевода заключается в следующем:

  • доступ к пищеводному каналу осуществляется через 6-е межреберье, находящееся с правой стороны;
  • выделенный из грудной полости начальный орган ЖКТ, повреждённый злокачественным процессом, прошивают ниже и выше опухоли с помощью специального аппарата;
  • разрушаемую аномальными клеточными структурами зону пищеводной трубки иссекают и одевают силиконовые колпачки на оставшиеся после резекции культи;
  • дистальную (нижнюю) часть, предназначенную для создания стомы, выводят наружу через отверстие в брюшной полости;
  • из проксимального (верхнего) отдела пищеводной трубки формируют эзофагостому. Именно она будет впоследствии служить начальным отделом искусственного пищевода;
  • раны в передних брюшной и грудной стенках ушивают, оставляя в них отверстия для дренажа.

Через полгода после того, как было проведено радикальное вмешательство, пациенту назначается плановая реконструктивная хирургия. Основной её целью является нормализация функционирования пищеварительного тракта за счёт восстановления пищеводного канала. Для выполнения такой пластики используют части тонкого или толстого кишечника, также она может быть проведена с помощью желудка.

Важно! Самой сложной считается операция рака пищевода 3 степени. Она подразумевает комплексный подход и по большей части не даёт благоприятных результатов в силу развития обширного метастазирования. Результаты хирургии на этом этапе болезни в основном оказываются плачевными. Именно поэтому специалисты настоятельно рекомендуют всем людям из группы риска по развитию карциномы пищеводного канала проходить регулярные профилактические обследования, позволяющие своевременно выявить развитие патологического состояния и предпринять экстренные меры по его купированию.

Дополняющее лечение

В клинической практике радикальное лечение развивающейся в пищеводном канале злокачественной опухоли немыслимо без дополняющей его комплексной терапии. На сегодняшний день основные подходы к хирургии при раке пищевода, применяемые во всех ведущих онкологических клиниках, включают в себя неоадъювантные (предоперационные) и адъювантные (профилакитические) воздействия.

Они заключаются в проведении специально подобранных для каждого конкретного пациента курсов облучения и химиотерапии, позволяющих добиться следующих результатов:

  • неоадъювантные лучевая терапия и приём противоопухолевых лекарственных средств приводят к уменьшению размеров новообразования, чем увеличивают его операбельность;
  • адъювантные процедуры дают специалистам возможность уничтожить оставшиеся в лимфо- или кровотоке после хирургического воздействия аномальные клетки, предупредив тем самым развитие рецидива онкологического процесса, а также возможность появления злокачественного очага в другом внутреннем органе.

Хирургическое лечение рака пищевода, сопровождаемое лучевой и химиотерапией, по всем показателям бывает более эффективным. Благодаря комбинации этих методов у пациента появляются реальные шансы на продление жизни с сохранением её качества.

Послеоперационный период: реабилитация пациентов

После операции на пищеводном канале, рекомендуется в самые короткие сроки начать двигаться. Это, по мнению специалистов, является самой важной частью реабилитационного периода. Даже в том случае, когда онкобольному рекомендован постельный режим, ему следует для предотвращения тромбообразования выполнять гимнастику для ног, а для сохранения чистоты лёгких – упражнения на дыхание.

Также большое значение отводится к следующим реабилитационным процедурам:

  • непосредственно после операции, когда у больного человека отсутствует возможность питаться естественным образом, ему устанавливают капельницу, через которую вводят поддерживающий силы организма раствор глюкозы;
  • любому онкобольному, перенёсшему операцию по удаления из пищеводного канала ракового новообразования, в обязательном порядке устанавливается назогастральная трубка, представляющая собой тонкий шланг, соединяющий кишечник с носовой полостью. Она необходима для удаления из органов ЖКТ патологического послеоперационного субстрата;
  • в течение первых двух дней после того, как проведено оперативное лечение рака пищевода, возможно установление дренажей грудной клетки, которые позволяют эффективно отводить скапливающуюся в окололёгочном пространстве жидкость;
  • на протяжении 2-х суток после операции большая часть пациентов находится в отделении интенсивной терапии. Нередко прооперированного больного приходится подключать для обеспечения полноценного дыхания к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

Реабилитационные мероприятия касаются и пищевого режима. Первые 2-3 дня пациентам после удаления карциномы пищеводного канала показано полное голодание. Они в этот период могут употреблять исключительно минимальные дозы воды. Нормально пить и есть прооперированный человек сможет лишь тогда, когда лечащий врач убедится в заживлении шва. Но питание, назначенное специалистом, будет очень скудным, что позволит органам пищеварения работать без напряжения и ускорит процесс выздоровления.

Последствия и осложнения хирургического лечения

Прогноз после операции по удалению из пищеводного канала карциномы бывает практически полностью благоприятным только в том случае, когда патологическое состояние выявляется своевременно и проводится малоинвазивное вмешательство. Если же удаление пищевода при раке выполнялось радикальным способом, у больного человека нередко возникают серьёзные последствия. Связано это со сложностью эзофагэктомии и высоким её травматизмом. Также после этой операции отмечается нередкое затягивание реабилитационного периода. О возможных осложнениях хирургического вмешательства лечащий врач в обязательном порядке предупреждает своих пациентов перед началом проведения процедуры резекции.

Среди самых частых негативных последствий эзофагэктомии отмечаются следующие:

  • остановка сердца во время проведения операции;
  • инфицирование постоперационной раны;
  • прорывное внутреннее кровотечение;
  • развитие пневмонии;
  • появление тромбов.

Практически всегда возникают и ярко выраженные побочные эффекты со стороны органов ЖКТ, связанные с нарушениями в их функционировании. Они характеризуются постоянным состоянием подташнивания, часто заканчивающегося прорывной рвотой.

Важно! В связи с тем, что эзофагэктомия является очень сложной операцией на пищеводном канале, проводить её должен только квалифицированный и опытный хирург. Именно от его профессионализма и практического опыта напрямую зависит результативность ее проведения. Человек, у которого диагностирована злокачественная опухоль в пищеводном канале, должен не впадать в депрессию, а заняться поисками лечащего врача, имеющего высокую квалификацию в онкологической хирургии пищеводного тракта.

Сколько живут пациенты после операции при раке пищевода?

В каждом конкретном случае жизненный прогноз бывает индивидуальным. Благоприятный исход оперативного вмешательства, с помощью которого проводилось удаление пищевода при раке, непосредственно связан с распространением по организму аномальных клеток. Исходя из статистических данных, пятилетняя выживаемость при оперированной онкологии пищеводного канала напрямую зависит от стадии, на которой проводилось хирургическое вмешательство.

В процентном соотношении выражается следующим образом:

  • на 1 стадии 60-80% пациентов не только доживают до 5-летнего рубежа, но в некоторых случаях и перешагивают его;
  • на 2 стадии 30-40% онкобольных с прооперированной раковой опухолью в пищеводном канале достигают пятилетней выживаемости;
  • на 3 стадии 5-10% людей, перенёсших резекцию пищевода, имеют шансы прожить до критического рубежа;
  • на 4 стадии болезни любое оперативное вмешательство не эффективно, а летальный исход может наступить в течение ближайших месяцев или даже недель.

Важно! В связи с тем, что выживаемость при оперированном злокачественном новообразовании пищеводного канала имеет прямую зависимость от стадии его выявления, необходимо внимательнее относиться к своему здоровью и всегда соблюдать несложные профилактические меры, предупреждающие развитие онкологического процесса в органах ЖКТ. Специалисты настоятельно рекомендуют при появлении даже незначительных признаков, указывающих на возможное развитие рака пищевода, обратиться за консультацией к онкологу, ведь чем раньше будут приняты меры по выявлению и устранению патологического состояния, тем больше у человека шансов на излечение.

Послеоперационные осложнения — Хирургия рака пищевода

Послеоперационные осложнения после трансторакальных операций по поводу рака пищевода, с точки зрения лечения больных и правильного ухода за ними, целесообразно разделять в зависимости от мер вода их возникновения. Следует заранее (оговориться, что это деление в какой-то степени искусственно, так как любое из послеоперационных осложнений имеет в основе своей суммарное воздействие различных вредностей как эндогенного, так и экзогенного свойства. Однако всегда необходимо искать ведущее звено, воздействуя на которое всей суммой лечебных методов, можно прервать возникшее послеоперационное осложнение или придать ему благоприятное для больного течение. Этот постулат, применимый, конечно, к осложнениям, возникающим после любых операций, в хирургии рака пищевода зачастую решает исход операции.

Осложнения, возникающие непосредственно после окончания операции, а также в течение первых 2 суток после нее, следует отнести за счет обширной травмы органов средостения, перерыва или тяжелого повреждения нервных, сосудистых и кровеносных путей и лимфатических сплетений. Компенсаторные процессы у этой группы больных ослаблены тем значительнее, чем больше запущен рак (Б. В. Петровский, Ю. Е. Березов,

В. И. Казанский и др.). Справедливость этого положения повседневно подтверждается тем, что у больных доброкачественными заболеваниями пищевода, оперированными при тех же условиях и теми же хирургами, сравнительно редко отмечаются такие тяжелые осложнения, как у больных раком. Впрочем, и больные раком пищевода, у которых болезнь не запущена, также переносят операцию значительно легче и с меньшими осложнениями, чем больные раком III стадии, больные в состоянии истощения и раковой интоксикации.

Как только больной вышел «з состояния наркоза, его переводят в отдельное помещение. В течение 1—2-х суток он находится под непрерывным наблюдением реаниматолога, так как почти у 50% больных, перенесших операцию по поводу рака пищевода, возникают те или иные осложнения и, если их сразу же не устранить, они накладывают тяжелый отпечаток на дальнейшее течение послеоперационного периода и могут привести к летальному исходу.

Боли возникают сразу же после того, как больной вышел из наркоза. Значение болей как пускового механизма, вызывающего ряд нарушений компенсации и нормальной функции различных органов, достаточно полню освещено (физиологами я патофизиологами, поэтому нет нужды подробно Останавливаться на этом вопросе.

Ш ок, возникающий вследствие болевых ощущений во время такой тяжелой операции, как три раке пищевода, в настоящее время не встречается. Премедикания и Обезболивание позволяют подавить реакции со стороны центральной нервной системы в ответ на повреждения. Однако остается тяжелая травма средостения, и как только больной выходит из наркоза, появляется реальная угроза возникновения так называемого позднего шока и связанных с ним расстройств сердечно-сосудистой деятельности. Боль препятствует глубокому дыханию и отхаркиванию мокроты, которая скапливается в трахео-бронхиальнам дереве. Все это приводит к сердечно-сосудистой дыхательной недостаточ н о с т и.

Как уже отмечено в предшествующих разделах, в нашей клинике разработан [ряд мероприятий по предупреждению и лечению этих осложнений. Особенно опасным мы считаем применение наркотиков Группы опия, так как они, хотя и уменьшают боли, одновременно подавляют кашлевой рефлекс. Возникает задержка мокроты, особенно в нижне-задних долях обеих легких. Мокрота забивает не только мелкие, но также средние и крупные бронхи. Возможна даже гибель больного от острой асфиксии. В редких случаях скопление мокроты на голосовых связках может вызвать бронхосназм с внезапной смертью. На аутопсии выявляется типичная картина смерти от острой асфиксии: ателектаз легких, из бронхов выдавливается пенисто-гнойная мокрота, заполняющая трахео-бронхиальное дерево. Отмечается острая печеночная (недостаточность. Кровь темная, жидкая, без сгустков, и лишь в желудочках сердца небольшие посмертные сгустки.

Способы профилактики подобных осложнений различны. Для снятия болей не следует применять опийные препараты, в частности морфин, пантопон, героин, промедол, кодеин и др. По окончании операции, перед зашиванием раны, надо анестезировать рефексогенные зоны корня легкого, дуги аорты, симпатических узлов той половины грудной полости, через которую была проведена торакотомия, и одновременно ввести в средостение раствор новокаина (рис. 73). Мы обычно пользуемся 0,5% раствором новокаина, так как он дает более длительную анестезию, чем 0,25%Общее количество вводимого раствора до 300 мл. Анестезия рефлексогенных зон на 4—6 часов снимает боль (без применения каких-либо наркотиков) и позволяет больному отхаркивать мокроту. Одновременно катетером, введенным в трахею, отсасывают мокроту, что позволяет в значительной мере освободить от нее бронхиальное дерево. Анестезию средостения по показаниям допустимо повторить через 8—20 часов. При повторной анестезии средостения, особенно если ее проводят через 8—10 часов после предыдущей, эффект гораздо значительнее, чем при однократной. На допустимость и эффективность повторной анестезии средостения, особенно при инфаркте миокарда и стенокардии, указывает в своей диссертации Ф. Е. Остапюк, изучавший методику анестезии в нашей клинике. Одновременно следует проводить активное отсасывание мокроты через катетер, введенный в трахею или более глубоко — в крупный бронх соответствующего легкого. Если отсасывание мокроты не дает достаточно полного эффекта, показаны наложение трахеостомы и аспирация мокроты через нее.

Вопрос о необходимости профилактической трахеоегомии наоперационном столе сразу же после окончания операции, как практиковалось в клинике, руководимой П. А. Куприяновым, мы поручили изучить аспиранту А. Ж. Вемяну. Действительно, у некоторых больных течение послеоперационного периода при этом облегчалось, однако возможность отдаленных последствий, в частности сужения трахеи и возникновения трахеальных свищей, не дает права признать обязательной такую профилактическую трахеостомию после тяжелых внутригрудных операций. Это заставляет отказаться от нее как от каждодневной операции и применять лишь по строгим показаниям.

В последние годы но предложению Т. Л. Макаренко ;в нашей клинике после тяжелых внутригрудных операций, в частности по поводу рака пищевода, стала применяться перидуралыная анестезия. Методика ее подробно изложена в соответствующих руководствах и приводится нами несколько ниже.

Относительная частота легочно-сердечных осложнений, возникающих на 3-й и в последующие дни после операции по поводу рака пищевода, представлена в табл. 6.

Послеоперационные сердечно-легочные осложнения (по материалам клиники за последние 15 лет)

Тромбоэмболия легочной артерии

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Обострение туберкулеза легких

Возникновение послеоперационных пневмоний в таком сравнительно большом количестве несомненно связано с запущенностью рака у значительного числа оперированных.

В предыдущих главах мы частично касались проблемы послеоперационных пневмоний, однако ввиду важно сти и тяжести этого осложнения следует сказать о нем более подробно. Б. В. Петровский сообщает о многообразии и специфике нарушений функции различных органов у больных раком пищевода как до операции, так и во время ,и после операции. Эти нарушения индивидуальны как по локализации в различных органах, так и по тяжести проявлений.

Причиной возникновения сердечно-легочных осложнений после операций при раке пищевода могут быть неполадки !в технике наркоза, неполноценный уход и лечение нарушений внешнего дыхания в 1-е сутки после операции, вследствие чего остается недостаточно расправленным легкое, в мелких бронхах образуется скопление мокроты, приводящее к гипостазам, которые при недостаточности кашлевого рефлекса вызывают гипостатические пневмонии. Постоянный изогаетральный зонд также может быть причиной ослабления кашлевого рефлекса, особенно если он стоит длительное время, как -рекомендовал Б. Е. Петереон.

Микроинфаркты легочных сосудов чаще расцениваются как пневмонии. Клинические симптомы их очень схожи. Сами по себе микроинфаркты могут вызывать истинную пневмонию (инфаркт-пневмонию).

Имевшие место до операции, латентно протекающие легочные заболевания (бронхоэктазы, пневмосклероз, туберкулез легких) в послеоперационном периоде дают обострения, которые нередко расцениваются как послеоперационные пневмонии. Истинные пневмококковые крупозные пневмонии в послеоперационном периоде бывают редко.

Клиническая картина послеоперационных пневмоний отличается медленным нарастанием симптомов. Первое, что обращает на себя внимание лечащего врача, это, казалось бы, «необоснованная» тахикардия. Обычно у больных, оперированных чресплеврально по поводу рака пищевода, в первые 2 суток отмечается умеренная тахикардия (100—110 ударов в минуту). При отсутствии осложнений частота пульса снижается, и к концу 3-х суток восстанавливается нормальный для данного больного пульс (60—80 ударов в -минуту). Продолжающаяся тахикардия, особенно нарастающее учащение пульса, всегда является предвестником тяжелого осложнения, чаще всего пневмонии.

Больной жалуется на одышку, на одной из щек может появляться яркий румянец. Обычно это указывает на наличие пневмонии в том легком, на стороне которого появился румянец. При двусторонней пневмонии отмечается румянец на обеих щеках. Окраска его тем интенсивнее, чем обширнее пневмония. По мере расстройства внешнего дыхания появляется цианоз, вначале у основания ногтей и на мочках ушей. Со стороны белой крови отмечается нарастание лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом, исчезают зозинофилы. Наблюдается покашливание без -мокроты или е крайне скудной мокротой. Истинного кашля обычно не бывает. Если интенсивна я терапия не останавливает развития воспалительного процесса, то в дальнейшем может развиться острый отек легких с характерной для него клинической картиной.

Аускультатнвные данные при послеоперационных пневмониях обычно скудные: умеренное притупление перкуторного звука на стороне поражения, изредка прослушиваются сухие хрипы и ослабленное дыхание. Признак крепитации, как правило, отсутствует. Появление влажных хрипов с одновременным Отхаркиванием мокроты является благоприятным симптомом и указывает на начинающееся разрешение пневмонии.

Рентгенологическое исследование больных, перенесших внутригрудную операцию, обязательно, начиная со 2х суток. Однако не надо забывать, что начинающуюся послеоперационную пневмонию рентгенологически не всегда можно выявить. Получение отрицательных рентгенологических данных при наличии клинических симптомов пневмонии не должно дезориентировать врача. Ошибочно только на (Этом основании снимать диагноз послеоперационной пневмонии.

Установление диагноза послеоперационной пневмонии влечет за собой ряд лечебных мероприятий, направленных на скорейшую ликвидацию этого грозного осложнения.

Исходя из повседневных фактов, получаемых при наблюдении за оперированными чрешлеврально больными, следует учитывать, что патогенез и характер по-

слеапарационных пневмоний при чреоплевральных операциях в значительной степени отличается от патогенеза и характера пневмоний, наблюдающихся в терапевтических клиниках. Послеоперационные пневмонии в основном носят характер бронхопневмоний, возникают как следствие ателектаза, нарушения бронхиальной проходимости в связи с обтурацией бронхов мокротой. Повреждение проводящих нервных путей средостения угнетает перистальтику бронхов, резко снижает кашлевои рефлекс, а боль в операционной ране ограничивает дыхательные экскурсии грудной нелегки и диафрагмы. Имеющаяся всегда в бронхиальном дереве И у здорового человека патогенная флора (Д. Л. Цирлина) вследствие нарушения у оперированного больного иммунобиологических реакций активизируется и ведет к развитию симптомюкомплекса пневмонии. Определенную роль играет гари этом и раковая интоксикация. Это обязывает как хирурга, так и анестезиолога (реаниматолога) сразу же после операции проводить энергичные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение ателектазов и гиповентиляции.

Прежде всего наркозные аппараты, шланги, по которым поступает кислород, и интубационные трубки необходимо тщательно обрабатывать антисептическими растворами. В процессе операции следует избегать длительного спадения легкого на стороне операции. Перед зашиванием раны легкое должно быть полностью расправлено, нельзя допускать даже отдельных, на первый взгляд, незначительных нераеправившихея участков легкого. Однако, как справедливо отмечает Е. А. Печатникова, не механическое раздувание легкого и даже не отсасывание воздуха из плевральной полости являются главными факторами, обеспечивающими расправление легкого в послеоперационном периоде. Основное заключается в максимальном сохранении во время операции и после нее нервнорефлекторных приборов и механизмов дыхания легкого. От их функционального состояния зависит дальнейшая судьба поджатого легкого.

Эти соображения диктуют необходимость как во время операции, так и перед зашиванием раны блокировать рефлексогенные зоны внутри груди 0,5% раствором новокаина. Такое «блокирование» оберегает и в значительной степени сохраняет функциональную способность легкого.

Для удержания легкого в (расправленном состоянии вполне целесообразно вводить дренаж в плевральную полость на стороне операции на 1—2 суток и подключить его к водоструйному отсосу для постоянной аспирации воздуха и жидкости, скапливающихся в грудной полости.

Интенсивная терапия IB [послеоперационном периоде у больных ракам пищевода применяется нами в последкие 4—5 лет. В послеоперационном отделении отведены 3 изолированные палаты, создан специальный пост. Дежурят опытные, специально обученные (медицинские сестры. Здесь сосредоточены необходимая аппаратура и инструментарий для проведения профилактических и лечебных мероприятий, медикаменты. Набор стерильных инструментов дает возможность в случае надобности произвести трахеостомию, поднаркозную бронхоскопию, санацию бронхиального дерева. В случае нужды при повторной бронхоскопии через трахеостому в трахео-бронхиалыное дерево вводят катетер и через него осуществляют постоянную аспирацию мокроты. Оперированных больных с тяжелыми расстройствами внешнего дыхания переводят на аппаратное дыхание. Кроме общепринятых при пневмониях лекарственных средств (антибиотики, сердечные и отхаркивающие препараты, банки, дыхательная пимнастика, частое поворачивание больного с боку на бок, сидячее положение, массаж грудной (клетки), мы широко применяем загрудинную анестезию, которую повторяем через 8—20 часов.

ЛКак указывалось выше, в последние годы в клинике больным, перенесшим радикальную операцию по поводу рака пищевода (а также после других внутригрудных операций, сопровождающихся обширной травмой), стала производиться продленная перидуральная анестезия. Накануне операции или в день операции до начала наркоза производят пункцию перидурального пространства на уровне Дб—Дб в зависимости от локализации опухоли пищевода. Через просвет иглы в перидуральное пространство вводят тонкий полиэтиленовый катетер. Иглу извлекают, а катетер надежно укрепляют ,к коже двумя тонкими шелковыми швами. На свободный конец катетера накладывают прочный стерильный резиновый колпачок, чтобы предохранить его от инфицирования.

После окончания операции и выведения больного из наркоза через катетер в перидуральное пространство вводят анестетик. Наиболее активными анестетиками являются 0,1% раствор дикаина в количестве от 3 до 5 мл или 2% раствор трипокаина в количестве 5—6 мл. Менее активен, но более безопасен 2% раствор новокаина (5— б мл). Через 15—20 минут после введения анестетика в иеридуралыное пространство наступает сегментарная анестезия, исчезают боли в зоне операции. Больные начинают глубоко дышать, откашливают мокроту, становятся активнее.

Улучшение дренажной функции трахео-бронхиального дерева в значительной мере способствует своевременному откашливанию мокроты. Это весьма эффективное пособие применяется нами повторно в течение 3—б суток после операции, ежедневно, а иногда 2 раза в сутки, если боли и затруднение отхаркивания мокроты возобновляются.

От послеоперационной пневмонии умерло 26 радикально оперированных по поводу рака пищевода больных. Смерть наступала обычно с 3-го по 7-й день после операции, редко в более поздние сроки. На аутопсии у погибших от послеоперационной пневмонии больных устанавливали однотипную картину. Это, как правило, мелкоочаговая двусторонняя бронхопневмония с исходом в абецедирование. Изредка наблюдался исход в гангрену легкого. Эмпиема как причина смертельного исхода имела место только один раз.

(Применяемая в вашей клинике интенсивная послеоперационная терапия по описанной выше методике дала исключительно благоприятные результаты. За последние 4—5 лет ,мы не наблюдали ни одного случая смерти радикально оперированных больных, когда причиной смерти была бы послеоперационная пневмония.

В последние поды основной причиной смертельных исходов при радикальных операциях по поводу рака пищевода с одномоментным пищеводно-желудочным анастомозом лил я л ась несостоятельность ш в о в ан а с то мо за.

Из 338 больных 1 радикально оперирован по поводу рака шейного отдела пищевода, 125 — рака грудного отдела пищевода (7 — верхнегрудного, 54 — среднегрудного, 64 — нижнегрудного) и 212 — кардио-эзофагеального отдела.

Причиной летальных исходов после операций послужили: недостаточность швов пищеводно- кишечного анастомоза— у 22 больных, пищеводно-желудочного анастомоза— у 31, брауновского анастомоза — у 6, культи двенадцатиперстной кишки — у 2, сердечно-легочная недостаточность — у 48, шок — у 25, перитонит и медиастинит без недостаточности швов — у 10 больных.

Клиническая картина несостоятельности пищеводных соустий находится в зависимости от протяженности расхождения швов и времени, прошедшего от момента операции до возникновения несостоятельности.

Причины возникновения несостоятельности швов многочисленны. Прежде чем анализировать их, необходимо еще раз подчеркнуть, что даже наиболее опытные хирурги не могут избежать или полностью предотвратить несостоятельность швов анастомозов после радикальных операций у всех оперированных ими больных раком пищевода. У тех же хирургов при операциях резекции пищевода по поводу доброкачественных заболеваний пищевода несостоятельность швов анастомоза, как правило, не имеет места.

Это позволяет утверждать, что причиной несостоятельности швов являются не только технические погрешности в наложении анастомоза, но и особенности, присущие онкологическим больным. Современная техника резекции пищевода, в частности наложения анастомозов, разработана в совершенстве, поэтому нет нужды изыскивать и разрабатывать новые варианты наложения анастомозов. Однако хирург, Приступая к радикальной операции по поводу рака пищевода, должен отчетливо представлять себе, что он оперирует больного раком—онкологического больного со всеми наблюдающимися у него нарушениями в состоянии тканей, органов и патологическими сдвигами в течении биохимических процессов.

В. В. Попова (1969) опубликовала последние данные об изменении некоторых биохимических показателей крови при раке пищевода. Ее данные в общем близки полученным в исследованиях М. Д. Лапина, приведенных выше. При раке пищевода белковый спектр сыворотки крови нарушен. Степень диспротеияемии зависит от стадии ракового процесса и степени дисфагичееких расстройств. Уровень общего белка сыворотки крови у больных раком пищевода находится в пределах нормы. Однако нормальное содержание общего белка крови не исключает качественных его изменений. Значительные

отклонения выявлены В. В. Поповой со стороны (показателей, характеризующих процессы мочевинообразования и дезаминирования аминокислот. Нарушение синтеза белков при пониженной белкоиообразовательной функции печени вызывает повышенное выделение аминокислот с мочой. После радикальной операции рака пищевода показатели белкового и углеводного обмена ухудшаются. Вот тот биохимический фон, который у больных раком пищевода сопровождается не только нарушением биохимических показателей, но и морфологическими изменениями в печени и поджелудочной железе.

Крайне неблагоприятный биохимический фон при раке пищевода, особенно III стадии, ведет к созданию условий, не способствующих сращению анастомоза. Пока правильно наложенные швы анастомоза держат, больной находится в удовлетворительном состоянии. На 6—8-й день выявляются симптомы несостоятельности швов. Этот срок показывает, что роковую роль играют не технические погрешности, поскольку в таком случае тревожные симптомы наблюдались бы уже со 2—3-го дня после операции. Чем позднее наступает несостоятельность швов, тем больше шансов выходить больных.

У Одного из наших больных с желудочно-пищеводным анастомозом, наложенным выше дуги аорты, частичная несостоятельность швов выявилась на 12-е сутки после операции; больного удалось выходить. Осталось лишь некоторое сужение анастомоза, но протертая пища проходит удовлетворительно. После операции прошло 6 лет.

При/веденное утверждение не отрицает возможность технических погрешностей при наложении пищеводных соустий как причины послеоперационной недостаточности швов. По мнению Ю. Е. Березова, в несостоятельности швов анастомоза решающую роль играют следующие технические погрешности: отсечение мобилизованного пищевода на большом расстоянии от питающей этот сегмент артерии или же случаи, когда в целях лучшей мобилизации пищевода хирург перевязал эту артерию. Возможна несостоятельность швов, если питающая артерия подверглась слишком большой травматизации и в ней образовался тромб. Особенно опасно это при резекциях верхнего Отдела пищевода, так как питание пищевода в верхних его сегментах осуществляется преимущественно за счет щитовидной артерии, ветви которой не достигают уровня дуги аорты. Ю. Е. Березов указывает, что хирург должен видеть ствол соответствующей пищеводной артерии и пересекать пищевод не более чем на 3 см дисталынее ее входа в стенку пищевода.

Следующей причиной несостоятельности швов является пересечение пищевода в пределах раковой инфильтрации. Последнее не всегда может инкриминироваться хирургу, так как границы расположения опухоли обычно определяют «на глаз», «на ощупь» и раковая инфильтрация, иногда располагающаяся узкими полосами по длиннику пищевода на значительную высоту («кинжальные раковые метастазы» по Ашоффу), может оставаться незамеченной. Об этом хирург, к сожалению, нередко узнает лишь на 5—6-й день после операции, после тщательного микроскопического исследования удаленного органа.

iB отдельных случаях о распространенности рака по длиннику пищевода хирург узнает уже на операции, после срочного гистологического исследования. В этом случае он может переложить анастомоз или прибегнуть к спасительной операции Торека — Добромыслова. Если швы анастомоза частые и культя пищевода при наложении анастомоза ложится с натяжением, хотя бы даже на -одной из стенок, не следует успокаивать себя; несостоятельность швов вследствие возникновения краевого некроза вполне реальна. И в этом случае для хирурга всегда имеется выход — операция Торека — Добромыслова.

IB случае большого дефекта в анастомозе клиническая картина острого медиастинита и эмпиемы плевры на стороне операции развивается бурно: внезапно возникают тупая боль в труди, беспокойство, спутанное сознание, эйфория, нарушение внешнего дыхания (учащенное и затрудненное дыхание, цианоз концов пальцев, губ и мочек ушей), синюшно-багровый цвет лица. Температура тела внезапно повышается на 1,6—2°, наблюдается преходящий подъем артериального давления, повышается венозное давление. Отмечаются лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, иногда вплоть до миелоцитов, лимфопения, исчезновение эозинофилов, появление токсической зернистости. РОЭ вначале только несколько ускоряется и лишь с развитием процесса достигает иногда 60 мм в час. В моче появляются белок, эритроциты и цилиндры. При рентгенологическом исследовании определяются расширенное средостение, ускоренная пульсация сердца, появление умеренного выпота в плевральной полости, противоположной месту операции. Если в (Плевральную полость введен дренаж, го изменяется характер отделяемого по дренажу: из кровянисто-серозного оно становится мутным, а в дальнейшем ихорозным.

У таких больных не следует возлагать надежд на консервативное лечение, что, к сожалению, иногда имеет место как и (нашей клинике, так и <в других лечебных учреждениях. По аналогии с перфоративным перитонитам диагноз перфоратиинаго медиаетинита надо ставить возможно раньше и тотчас оперировать. Раскрыв рану и средостение, надо обследовать анастомоз, затампониравать средостение и (плевральную полость строго по методике Вишневского, чтобы концы обильно пропитанных мазью Вишневского тампонов были выведены наружу. Не следует стараться зашить отверстие в анастомозе, так как на линии анастомоза и выше его пищевод всегда инфильтрирован и дополнительные швы быстро прорезаются, еще более увеличивая дефект, вплоть до полного расхождения анастомоза.

Другая бригада хирургов в это время накладывает постоянную еюностому. Если был наложен эзофагоеюноанастомоз с сохранением интактного желудка, предпочтительнее, конечно, наложить гастростому. Таким образом, питание больного через рот на длительный период выключается с тем, чтобы позднее восстановить проходимость пищевода, если больной останется жив.

Надо твердо уяснить, что если и можно возлагать надежды на опасение больного при несостоятельности швов анастомоза, то только лишь при условии экстренной операции в первые же часы после ее развития.

Небольшие дефекты возникают чаще всего при несостоятельности одного, двух или трех швов. Дефект возникает на месте частичного некроза слизистой оболочки, как правило, на задне-баковой стенке пищевода, где чаще всего имеет место небольшое натяжение швов, которому хирург нередко не придает должного значения. Клиническое течение такой несостоятельности более мягкое. При очень -малых дефектах наблюдается вялое течение послеоперационного периода: отсутствие обычного улучшения в состоянии оперированного (больного или, наоборот, (медленно наступающее ухудшение. Такие больные заторможены, вялы, иногда эифоричны. Отмечаются тупые боли в груди, сухой кашель, иногда с пенистой мокротой, учащение пульса до 110—il!20 ударов в минуту, часто повышение кровяного давления, особенно минимального. Со стороны красной крови наблюдается прогрессирующее падение гемоглобина и числа эритроцитов, настойчиво повышается РОЭ.

Не следует дожидаться появления пищевых остатков в плевральной полости. К этому моменту положение больного Обычно уже безнадежно. Мы взяли за правило с б—6-го дня после операции проводить рентгенологический контроль прохождения бария по пищеводу. М. Б. Баневич и П. Д. Фомин рекомендуют пользоваться для этой цели сергозином в количестве 75 мл вещества в 40% растворе. По-видимому, применение сергозииа более Целесообразно, чем бария, так как последний, будучи нерастворимым, проникая через свищ, стойко импрелнирует клетчатку средостения.

Если при рентгенологическом исследовании обнаруживается свищ из пищевода в средостение, больного надо немедленно оперировать. Не следует расценивать положение таких больных как безусловно безнадежное. Своевременное оперативное вмешательство может спасти некоторых из них (Ю. Е. Березов).

У многих больных свищ анастомоза имеет тенденцию к спонтанному заживлению, если будет оказана правильная помощь. Особенно часто заживают свищи анастомоза в средостении, если несостоятельность его ограничилась участком одного-двух швов и если натяжение имело место лишь на ограниченном участке. У некоторых больных наблюдается образование ограниченного гнойника в заднем средостении или в прикорневой зоне легкого. Если состояние не ухудшается и больной достаточно «сохранен», допустимы повторные пункции гнойника, проводимые систематически через 2—3 дня. Конечно, питание больного через рот и в этом случае должно быть исключено. Пункции гнойника и аспирация гноя производятся под рентгенологическим контролем.

Если больной не ослаблен резко тяжелым оперативным вмешательством, полезно заставлять его ходить и быть активным. Это способствует лучшему расправлению легкого, предохраняет от нилостазы, что играет (немаловажное значение для больного со свищом. Не следует после отсасывания вводить через пункционную иглу антибиотики, так как это ведет к возникновению в полости абсцесса устойчивых патогенных форм, чаще всего белого стафилококка и протея Промывание же носоглотки раствором синтомицина 1 : 1000, а также проглатывание одного-двух глотков его для смыва гнойного содержимого со СЛИЗИСТОЙ оболочки пищевода целесообразны.

Настойчивая интенсивная терапия, продуманные каждодневные изменения ее с учетам состояния больного и данных биохимических исследований, индивидуально разработанный уход и лечение (никаких шаблонов и стандартов!) могут дать и зачастую дают положительный эффект, позволяющий сохранить жизнь больного.

Из числа других осложнений заслуживают упоминания нагноение послеоперационной раны (наблюдавшееся у 18 из 338 радикально оперированных), острый панкреатит (у 8; 4 больных умерли), послеоперационный психоз (у 5), непроходимость кишечника (у 3; 2 умерли), гнойный и желчный перитониты (по 2), некроз мишки (у 2; оба умерли) и кровотечения из анастомоза (у 2; оба умерли).

Нагноение послеоперационнной раны встречается довольно часто. Чаще всего это нагноившиеся небольшие гематомы. Достаточно снять в этом месте один-два бинта, опорожнить гнойник, ввести небольшой тампон с мазью Вишневского и рана быстро заживает. Обширное нагноение по всему шву возникает или, точнее, выявляется чаще всего на 5—6-й день после операции. Температура быстро поднимается до высоких цифр. Больной беспокоен, жалуется на боли в операционной ране. Лейкоцитоз достилает высоких цифр, сопровождается резким сдвигом формулы белой крови влево.

Часто нагноение в глубине операционного шва на грудной клетке имеет в своей основе гнойный плеврит. Последний возникает чаще всего как результат пренебрежения строгими правилами асептики при манипуляциях на пищеводе в моменты его отсечения и наложения внутригрудного анастомоза. Теперь уже всем хирургам ясно, -что в случае нарушений требований асептики антибиотики могут только на короткий срок отдалить нагноение, но ликвидировать или хотя бы предупредить его не в состоянии. В более редких случаях инфицирование средостения может возникнуть вследствие перфорации опухоли ,в момент ее выделения. Перфорация может быть явной или меэаметной (микропарфорация), что, несомненно, хуже, поскольку в «первом случае хирург принимает все меры для санации средостения. При (незамеченной микроперфорации хирург разносит инфекцию не только но клетчатке средостения, но и в плевральную полость, в операционную рану.

1 Положение дискутабельно (Ред.).

При снятии швов в наиболее напряженной части разреза и раздвигании краев раны в случае наличия плеврита из глубины поступает жидкий гной с примесью сгустков фибрина. В этом случае надо расширить также и межреберную рану и ввести в полость плевры тампоны с мазью Вишневского. Чем больше полость эмпиемы, тем большее количество тампонов должно быть введено. При тотальной эмпиеме плевры следует затампонировать типично по Вишневскому всю полость.

Нагноение только раны, не сопровождающееся гнойным плевритам, характеризуется другим характером гноя: он густой, иногда с примесью черной разлагающейся крови. iB этом случае достаточно снять лишь дватри шва и ввести рыхлые тампоны с мазью Вишневского между разошедшимися краями раны (вскрывать плевральную полость не следует). Указанные меры приведут к падению температуры, постепенному заполнению раны грануляциями и ее заживлению с благоприятным исходом.

Неглубокие нагноения протекают хорошо, если ограничиться снятием одного наиболее напряженного шва и в этом месте расширить рану. Обычно (выделяется незначительное количество гноя. Необходимо ввести небольшой узкий тампон с мазью. При всяком нагноении следует делать посев содержимого раны и выяснять чувствительность инфекта к антибиотикам на случай необходимости в применении антибиотиков.

Не следует увлекаться антибиотикотерапией, так как это может привести к появлению в ране устойчивых форм микроорганизмов, в частности грибка «андида и белого стафилококка, борьба с которыми возможна, однако длительна и не всегда эффективна. Использовать антибиотики целесообразно только при чувствительной к ним флоре. Применять их следует интенсивно ,и в короткие сроки (3—5 дней). Даже в случае эффективности антибиотиков, гкогда у хирурга возникает соблазн применять их и дальше, не следует увлекаться. Целесообразно перейти к антисептикам, арсенал которых достаточно велик.

Рис. 74. Рефлюксэзофагит. Регургитация бария в пищеводе.

Чем чаще производятся перевязки раны, тем больше опасности загрязнения ран постоянно бытующими в перевязочных и на руках ухаживающего персонала микроорганизмами, устойчивыми к различным антибиотикам.

Что касается других осложнений после операций по поводу рака пищевода, то вряд ли следует на них останавливаться. Они сравнительно редки и не представляют специфики для этого раздела хирургии. Клиника их та же, что и при других операциях на органах грудной и брюшной полости. Заметим, что психозы после операций обычно расценивались психиатрами как рецидивы шизофрении или циклотонии. Ори соответствующем лечении нормальная психика быстро восстанавливалась.

Наиболее частым поздним осложнением после радикальных операций при раке пищевода с одномоментным наложением ээофаго-гастроили эзофвгоеюноетомы является р ефл юкс-эзоф а гит (рис. 74). Избежать его удается не всегда и при наложении инвашнационных анастомозов. Наоборот, при обычных анастомозах довольно часто Он «е развивается. Из этого следует, что такое осложнение может повлечь за собой не только методик оперативной техники, но и даже в большей степени другие факторы. К числу их относятся, по-видимому, три основных момента: 1) пересечение блуждающих нервов, особенно у тех больных, у которых они имеют магистральное строение. После пересечения могут возникнуть спазм в кишечнике и (беспорядочная усиленная перистальтика; при сохраненном антралыном отделе происходит ненормально медленное опорожнение желудка; 2) иссечение кардиального «сфинктера» или его повреждение»; 3) наличие, у больного еще до операции дуоденостаза, сопровождающегося зиянием привратника. Эти же причины вызывают регурштацию и у больных с предгрудинным пищеводом, выполненным из тонкой или толстой кишки после операции Терека, у которых искусственный пищевод подключен к желудку.

Исключительно тяжело переносятся больными и вызывают психическую подавленность возникающие иногда на месте соединения искусственного пищевода из толстой -кишки и желудка большие вентральные грыжи с диаметром грыжевого отверстия до 9 см. В стоячем положении больного через грыжевое кольцо выходит весь антральный отдел желудка. Никакие бандажи не спасают положения, лишь незначительно облегчая состояние больного. Измученные многочисленными операциями больные настойчиво ищут новых хирургов. Однако повторные операции редко эффективны. Наоборот, грыжевое отверстие с каждой операцией имеет тенденцию к расширению, особенно если она осложняется нагноением и лигатурными свищами.

Суже н и е а н а с т о м о з а. У многих больных в ближайшем послеоперационном периоде возникают отдельные признаки сужения эзофагогастроили эзофа.гоеюноанастомюза. Рентгенологическое исследование состояния анастомоза обычно устанавливает наличие воспалительного тканевого валика, который легко объясняется наличием послеоперационного отека анастомоза. Это вполне закономерно, так как наличие (вирулентной инфекции обусловливает заживление анастомоза вторичным натяжением, причем часть швов выпнаивается обычно в просвет анастомоза и (самостоятельно отходит :в кишечный тракт.

Сужению анастомозов в отдаленном (периоде после операции посвящена диссертация В. И. Плотникова и Института онкологии АМН СССР, который разработал данные о больных, оперированных Б. Е. Петерсоном.

Среди причин возникновения сужений пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов (рис. 75, 76) В. И. Плотников ставит на первое место недостатки техники наложения анастомоза. В основном это захватывание в швы большого массива тканей и ввертывание их в просвет соустья. Второе место занимают рубцовые изменения в области анастомоза вследствие заживления соустья вторичным натяжением. Следует сразу же оговориться, что все кишечные, желудочные и пищеводныеанастомозы заживают вторичным натяжением, так как накладываются в условиях наличия инфекции. Особенно выюокавирулентна инфекция в пищеводе. Санировать пищевод до полного уничтожения такой инфекции практически невозможно. Количество осложнений определяется не столько самим фактом инфекции и вторичного заживления, а тем, насколько бережно хирург относится к сшиваемым тканям, разминает ли он их пинцетом и зажимами, т. е. количеством нежизнеспособных тканей, глубиной нарушения крово- и лимфообращения по краям сшиваемых органов. Чем больше размятых тканей, чем глубже нарушено крово- и лимфообращение, тем больше питательной среды для микробов, тем сильнее нагноение и массивнее рубцевание анастомоза.

Рис. 76. Внутригрудной пищевод из желудка Сужение анастомоза на уровне левой ключицы.

Он в значительной степени служит [Профилактикой стеноза. Всякий анастомоз срастается рубцом, но далеко не всякий рубец анастомоза ведет к стойкому стенозу. Следует выделить стеноз, возникающий вследствие рецидива рака (рис. 77, 78). Это не столько осложнение, сколько закономерность при резекции пищевода в запущенных стадиях.

Степень проявления стеноза может быть различной. А. С. Лурье приводит всего 2 случая резко выраженного стеноза соустья, не связанного с рецидивам. Rossetti на 107 больных после резекции пищевода обнаружил рубцовый стеноз у 21 больного.

Рис. 78 Папилломатоз эпителия пищевода у края раковой опухоли. Сужение пищевода через 9 месяцев после радикальных операций по поводу рака пищевода одномоментным эзофаго гастроанастомозом. Ув. 20×7.

В нашей клинике рубцовый стеноз соустья третьей степени установлен только у одного из 142 больных с пищеводно-желудочным и пищеводно-кишечным анастомозами. Очевидно, разница в данных о частоте сужения соустья является результатом индивидуального отношения больных и исследователей к оценке степени сужения. Надо полагать, что большинство авторов расценивают как сужение только третью степень, считая, что сужение второй и особенно первой степени не беспокоит больных и является неизбежным следствием образования малоподатливого рубца в окружности соустья. Действительно, при стропом подходе к оценке состояния соустья Nakajama на 263 гастрактомии выявил стриктуру пищеводно-кишечного соустья у 56,7% оперированных больных. Лечение Рубцовых сужений пищеводных соустий, как правило, дает удовлетворительный эффект. Лечение состоит прежде всего в полноценном высококалорийном питании, причем пищу следует принимать небольшими объемами, но многократно, — каждые 3-4 часа.

У больных с задержкой пищи и связанными с ней э.зофагитаади хороший аффект дает систематическое промывание пищевода слабым раствором марганцовокислого калия. Для уменьшения загрязненности патогенными микробами целесообразно промывать пищевод раствором синтомицина 1 : 1000. Еще активнее действуют промывания раствором эритромицина (2—3 таблетки на 1 л теплой кипяченой воды). Промывание пищевода через эзофагоскоп нецелесообразно, так как однократное промывание малоэффективно, а частое введение эзофагоскопа мучительно для больного.

Оперативное вмешательство показано лишь при третьей степени сужения, т. е. когда затруднено прохождение даже жидкой пищи. Если сужение вызвано рецидивом рака в соустье (что устанавливается путем эзофагоскопии с биопсией и цитологическим исследованием мазков из области стеноза), то операция бесцельна. В этом случае следует ограничиться гастростомой (если было наложено соустье культи желудка с пищеводом) или еюностомой, только не подвесной. В случае же рубцового сужения наилучшей является пластическая операция лоскутом диафрагмы на ножке по Петровскому, что с успехом было произведено нами у одного из больных. При этом мы иссекли рубцы в области анастомоза, вскрыли слизистую оболочку, а дефект заполнили «заплатой» на ножке, выкроенной из диафрагмы. В. Н. Плотников в подобном же случае восстановил соустье, наложив его заново в поперечном направлении.

Среди других поздних Осложнений заслуживает упоминания нередко отмечаемый симптомокомплекс, который принято называть «д е м п и н г с и н д р о м ом». Типичная картина, описываемая в руководствах, встречается далеко не часто. Буквально единичные пациенты предъявляют эти жалобы и настойчиво добиваются госпитализации. У остальных же больных имеются лишь неопределенные жалобы. Обычно они сами или с помощью интернистов успешно ликвидируют вполне естественные патофизиологические сдвиги в своем состоянии.

<Ю. Е. Березов встретил типичный демпинг-синдром только у 7 больных. Мы не имеем точных цифр о частоте этого осложнения у оперированных нами больных, поскольку чаще всего с этими патологическими явлениями они обращаются к интернистам. Это дает основание полагать, что и среди оперированных Ю. Е. Березовым имеется большое число больных с этим осложнением.

По-видимому, надо согласиться с Ю. Е. Березовым, что в основе этого страдания значительную роль играет повреждение при операции блуждающих нервов. Конечно, это только предположение, так как травма блуждающих нервов при радикальных операциях неизбежно имеет место у всех оперированных больных раком пищевода, а демпинг-синдромом страдает незначительное число радикально оперированных.

Среди методов борьбы с демпинг-синдромом на первое место следует поставить организацию правильного питания. Должен учитываться характер операции, произведенной индивидуально каждому больному, в частности размер оставшейся части пищевода (т. е. ущерб, нанесенный пищеводному пищеварению), наложен ли анастомоз пищевода с желудком или же с тонкой кишкой, метод наложения анастомоза. Отсутствие пищеводного и желудочного пищеварения у больных, которым удалены весь желудок и значительная часть пищевода, требует при разработке диеты тем или другим способом компенсировать отсутствие желудочного сока. При наличии желудочно-пищеводного соустья необходимо учитывать размеры сохраненной части малой кривизны желудка как источника секреции. Здесь непочатое поле деятельности для специалистов диетологов.

Ю. Е. Березов рекомендует больным, страдающим демпинг-синдромом, за полчаса до еды отдыхать лежа, а затем принимать небольшую но объему и хорошо растертую пищу. Есть надо не менее 5—б раз в день с одинаковыми интервалами, а после приема пищи снова отдыхать, лежа 20—30 минут, медленно посасывая кусочек сахара. Опыт показал, что такой режим сводит к минимуму проявления демпинг-синдрома.

Анализ данных о причинах госпитальной летальности от различных послеоперационных осложнений показал, что смерть от шока падает в основном на первое десятилетие освоения и внедрения радикальных операций при раке пищевода. После детальной разработки методики анестезии средостения операционный шок стал наблюдаться все реже, в основном только при возникновении во время операции двустороннего пневмоторакса. С 1955 г., когда операции на пищеводе мы стали осуществлять только под современным общим обезболиванием, операционный шок как причина операционной смертности потерял свое значение. Изредка в первые сутки после операции возникали явления, которые можно было бы оценить как проявление шока, однако их всегда быстро удавалось ликвидировать.

Сердечно-легочная недостаточность занимает самое значительное место в госпитальной послеоперационной летальности у больных после радикальных операций по поводу рака пищевода. Однако разработка интенсивной послеоперационной терапии и реанимации позволила значительно снизить число больных, умирающих от легочных осложнений. За последние 3 года не отмечено ни одного смертельного послеоперационного исхода от послеоперационной пневмонии. Таким образом, из числа сердечно-легочных осложнений сохраняют значение только сердечно-сосудистая недостаточность и эмболия легочной артерии.

Следует отметить, что удельный вес этих осложнений имеет тенденцию к нарастанию. Вопрос о том, действительное ли это учащение осложнения или лишь кажущееся в связи с практической ликвидацией смертности от легочных осложнений, настойчиво изучается.

Несостоятельность швов анастомоза как причина послеоперационной смертности имела место у 59 больных, причем несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза была причиной смертельного исхода у 22 и пищеводно-желудочного — у 31 больного.

Сроки жизни больных, перенесших радикальную операцию по поводу рака пищевода, так называемые отдаленные результаты, к сожалению, малоутешительны, как, впрочем, и при других локализациях рака, особенно рака внутренних органов. Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев представили убедительную сборную статистику длительности жизни больных после радикальных операций по поводу рака пищевода. Среди 5957 больных, перенесших «радикальные» операции, 5 лет и более прожили только 4,4%К сожалению, сборная статистика охватывает наблюдения зарубежных авторов, советские же авторы представлены лишь Ю. Е. Березовым и М. С. Григорьевым.

Однако и среди данных этой сборной статистики имеют место сравнительно утешительные наблюдения. Так, по Dunlop, 5 лет прожило 14,5% радикально оперированных больных, по Morrison —10,5%, по Adams — 9,3%. В то же время у Negre из 86 радикально оперированных более 5 лет жил лишь 1 больной.

Среди радикально оперированных нами больных раком среднегрудного отдела пищевода 3 больных живут более 20 лет. Они были демонстрированы нами на заседании Московского хирургического общества 29 июня 1969 г. Еще 2 больных умерли от заболеваний, не связанных с раком, прожив более 15 лет после операции.

Нам не удалось собрать сколько-нибудь полные сведения о всех больных раком пищевода, оперированных радикально, поэтому мы лишены возможности вывести процент смертности и переживаемости выписавшихся Из клиники больных. Выборочные же данные малоубедительны.

Однако приведенные выше данные о длительно живущих после операции больных свидетельствуют о возможности полного излечения рака пищевода оперативным путем, если только больные подвергаются операции в I или II стадии заболевания. Борьба за раннюю, или хотя бы своевременную диагностику рака пищевода (как и других локализаций рака) отнюдь не бесцельна.

Что касается непосредственной смертности при операциях по Тореку — Добромыслову, то в последние годы она резко снизилась.

Летальность среди больных, оперированных по Тореку— Добромыслову, зависит главным образом от сердечно-сосудистой недостаточности, куда мы относим и эмболии легочной артерии. Медиастинит при этих операциях также является одной из причин послеоперационной летальности, но более редкой. Возникновение его связано в основном с инфицированием клетчатки средостения во время удаления пищевода вследствие перфорации опухоли. При прорастании рака пищевода в соседние органы и ткани не следует стремиться во что бы то ни стало удалить опухоль целиком. Это удается часто, но опухоль травмируется, а средостение инфицируется.

Многие хирурги при инфицировании средостения во время операции все еще продолжают надеяться на антибиотики. Тщетные надежды! В лучшем случае медиастинит будет развиваться менее бурно, но он неизбежен. Нужно большое напряжение воли, чтобы удержать себя от «манящего миража» возможного радикализма, особенно у больных молодого и среднего возраста.

Залог будущего успеха в хирургии рака пищевода не в сверхрадикализме, а в своевременной диагностике и операциях в первых стадиях рака пищевода.

Published by admin